雷海潮表示，今后將在預(yù)防端進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)干預(yù)，在治療端強(qiáng)調(diào)多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)協(xié)同協(xié)作，在康復(fù)端強(qiáng)調(diào)接續(xù)服務(wù)，在管理端強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期健康隨訪，讓各個(gè)環(huán)節(jié)能夠真正連起來(lái)、動(dòng)起來(lái)、強(qiáng)起來(lái)。

國(guó)家對(duì)未來(lái)五年健康中國(guó)規(guī)劃的闡述，標(biāo)志著我國(guó)慢性病防控戰(zhàn)略將迎來(lái)一場(chǎng)系統(tǒng)變革。防控重心將從傳統(tǒng)的單病種、分段式管理，轉(zhuǎn)向以“多病同防同治”為核心理念，以“預(yù)防端、治療端、康復(fù)端、管理端”四端聯(lián)動(dòng)為實(shí)踐路徑的全周期健康服務(wù)新范式。

多病同防同治：破解慢性病困局的必然選擇

長(zhǎng)期以來(lái)，慢性病防控多以單一病種為單元各自為戰(zhàn)。然而，現(xiàn)實(shí)是心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等主要慢性病之間存在著密切的關(guān)聯(lián)和共同的危險(xiǎn)因素。

目前，我國(guó)老年人中同時(shí)患有兩種及以上慢性病的比例居高不下，共病管理已成為必然。傳統(tǒng)的單病種管理模式易導(dǎo)致患者輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室、重復(fù)檢查、用藥可能相互干擾，不僅加重了患者負(fù)擔(dān)，而且降低了醫(yī)療資源的利用效率。

實(shí)施“多病同防同治”，正是基于對(duì)慢性病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的深刻認(rèn)識(shí)。這要求打破學(xué)科壁壘，從源頭上重視多種慢性病共同的危險(xiǎn)因素，實(shí)施一體化的干預(yù)策略。在治療上，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作為共病患者制定個(gè)性化、綜合性的治療方案。

“四端”聯(lián)動(dòng)：構(gòu)建全周期健康管理的閉環(huán)體系

實(shí)現(xiàn)“多病同防同治”，關(guān)鍵在于打通健康服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，讓預(yù)防、治療、康復(fù)和管理形成一個(gè)無(wú)縫銜接、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的閉環(huán)。雷海潮主任提到的“四端聯(lián)動(dòng)”正是這一閉環(huán)的精準(zhǔn)勾勒。

1.預(yù)防端：從普適到精準(zhǔn)，關(guān)口前移的“智慧防線”

精準(zhǔn)干預(yù)是預(yù)防端未來(lái)的方向。這需要運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段識(shí)別不同人群、個(gè)體的特定健康風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行更有針對(duì)性的健康管理和早期干預(yù)。例如，對(duì)有心腦血管和糖尿病雙重高風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)體，實(shí)施集血壓、血糖、血脂管理于一體的強(qiáng)化生活方式指導(dǎo)和藥物預(yù)防。這要求公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)更緊密地結(jié)合，構(gòu)建更靈敏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和干預(yù)體系。

2.治療端：從單科到協(xié)同，形成以患者為中心的“合力共治”

在治療端強(qiáng)調(diào)多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)協(xié)同協(xié)作是“多病同防同治”的核心體現(xiàn)。這需要推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立常態(tài)化的合作機(jī)制，在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域之間形成合力。例如，針對(duì)一位同時(shí)患有糖尿病、冠心病和輕度認(rèn)知障礙的老年患者，需要內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科乃至老年科、臨床藥師共同制定一個(gè)診療方案，實(shí)現(xiàn)合力共治。

華廣瑞特專(zhuān)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出的全方位智能血糖管理系統(tǒng)，通過(guò)全院血糖管理一體化，打破多個(gè)科室間血糖數(shù)據(jù)信息孤島，建立以?xún)?nèi)分泌科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式，實(shí)現(xiàn)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化閉環(huán)管理，有效提升醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)和效率。目前已為多家醫(yī)院引入和實(shí)施。

3.康復(fù)端：從隔裂到接續(xù)，健康恢復(fù)的“延續(xù)關(guān)懷”

康復(fù)是連接急性期治療與長(zhǎng)期健康的重要橋梁。強(qiáng)調(diào)接續(xù)服務(wù)，旨在解決過(guò)去“治療結(jié)束即終止”的痛點(diǎn)。這需要建立從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的連續(xù)性康復(fù)服務(wù)體系，將康復(fù)干預(yù)貫穿于患者疾病急性期后、穩(wěn)定期乃至生命終末期的全過(guò)程，最大程度恢復(fù)健康，減少再入院率，提高生活質(zhì)量。

同樣針對(duì)糖尿病防治，瑞特全方位智能血糖管理系統(tǒng)，幫助醫(yī)院打通信息壁壘，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的院內(nèi)外一體化全病程管理，提高和延展醫(yī)生服務(wù)患者的能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的持續(xù)照護(hù)和教育指導(dǎo)。

4.管理端：從短期到長(zhǎng)期，維系健康的“動(dòng)態(tài)管理”

慢性病管理是一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期健康隨訪，意味著將醫(yī)療服務(wù)延伸至院外照護(hù)，通過(guò)建立個(gè)人健康檔案、利用信息技術(shù)（如可穿戴設(shè)備、移動(dòng)醫(yī)療App等）開(kāi)展遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和隨訪，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情的長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)管理。在此過(guò)程中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在其中扮演“健康守門(mén)人”的關(guān)鍵角色，家庭醫(yī)生成為患者長(zhǎng)期、可信賴(lài)的健康管理師，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)院外一體化的持續(xù)照護(hù)服務(wù)。

分級(jí)診療：打通基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”

如何打通全病程服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，讓各個(gè)環(huán)節(jié)能夠連起來(lái)、動(dòng)起來(lái)、強(qiáng)起來(lái)？

在推進(jìn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的服務(wù)體系改進(jìn)上，雷海潮主任還談到促進(jìn)分級(jí)診療。他表示，今后將進(jìn)一步加強(qiáng)一二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、協(xié)同配合，穩(wěn)定二級(jí)醫(yī)院運(yùn)行，實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程，以人員和服務(wù)下沉基層為重點(diǎn)和導(dǎo)向，大力發(fā)展各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的幫扶協(xié)同協(xié)作關(guān)系，推廣和推行巡回醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療和遠(yuǎn)程診療，讓廣大人民群眾能夠在家門(mén)口附近得到便捷高效、相對(duì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推動(dòng)分級(jí)診療取得更顯著進(jìn)展。

在此背景下，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療成為推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、強(qiáng)化機(jī)構(gòu)間協(xié)同協(xié)作的重要引擎，更是重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)模式、落實(shí)分級(jí)診療的有效路徑。

瑞特全方位智能血糖管理系統(tǒng)以信息化建設(shè)為支撐點(diǎn)，建立起了“三級(jí)醫(yī)院糖尿病診療中心+二級(jí)區(qū)級(jí)醫(yī)院+基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)+家庭醫(yī)生”糖尿病一體化管理模式（即“四位一體”模式），打通了“市-區(qū)-社區(qū)”三級(jí)服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，助力糖尿病分級(jí)診療工作的切實(shí)落地，大幅提升區(qū)域慢性病服務(wù)管理水平。

未來(lái)，隨著科技與醫(yī)療的深度融合，分級(jí)診療體系將更加智能化、精準(zhǔn)化。互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療，這條信息高速公路承載著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，直達(dá)百姓“家門(mén)口”，為健康中國(guó)建設(shè)注入科技動(dòng)力。